Ti ritrovi agitato, sopraffatto o semplicemente arrabbiato dalla tua compagnia di assicurazioni? I test preapprovati non sono coperti o farmaci utili considerati non necessari? Non sei solo.
Nel nostro sistema sanitario dinamico e in continua evoluzione, farsi pagare tutti i trattamenti può essere un lavoro a tempo pieno. Sintonizzati su questo spettacolo sull’assicurazione e sui Crohn per avere la possibilità di raccontare la tua storia e ascoltare consigli utili su cosa puoi fare per ottenere la copertura che meriti. Impara come verificare la presenza di dichiarazioni di reclamo errate, trova un avvocato all’interno per aiutarti e far sentire la tua voce.
Annunciatore:
Benvenuti a questo spettacolo HealthTalk. Prima di iniziare, vi ricordiamo che le opinioni espresse su questo spettacolo sono esclusivamente le opinioni dei nostri ospiti. Non sono necessariamente il punto di vista di HealthTalk o di qualsiasi organizzazione esterna. E, come sempre, consulta il tuo medico per il consiglio medico più appropriato per te.
Ora ecco il tuo ospite, Rick Turner.
Rick Turner:
Ciao e grazie per esserti unito a noi per Crohn’s: It’s My Money. “Sono Rick Turner. Visite mediche, specialisti, prescrizioni, interventi chirurgici, l’elenco potrebbe continuare all’infinito, non è vero? Quando si tratta di convivere con la malattia di Crohn , tutto si riduce a un atteggiamento positivo, un eccellente team di medici e un’ottima assicurazione sanitaria. Ma cosa succede se la tua assicurazione sanitaria non è così eccezionale o, peggio, è inesistente? Bene, in questo programma, il nostro esperto ti insegnerà come sostenere la migliore assistenza possibile, indipendentemente dal fatto che tu abbia o meno un’assicurazione, aiutandoti a navigare nel sistema assicurativo, informandoti sui tuoi diritti dei pazienti e istruendoti sulle strade alternative disponibili per le cure mediche.
Insieme a noi nel programma c’è Jennifer C. Jaff. Jennifer è un avvocato e fondatore di Advocacy for Patients with Chronic Illness, Inc., un’organizzazione esentasse che fornisce servizi gratuiti di informazione, consulenza e sostegno ai pazienti con malattie croniche. Ha insegnato e praticato diritto amministrativo, diritti civili e politici, donne e diritto, pubblicando articoli in tutti questi settori. Jennifer ha trascorso più di cinque anni nell’ufficio del procuratore generale dello Stato del Connecticut, lavorando principalmente nel settore della sanità e dei servizi sociali. Mentre era all’ufficio del procuratore generale, Jennifer ha anche creato un programma di difesa dei consumatori di assicurazione sanitaria in cui ha negoziato con compagnie di assicurazione e HMO.
Nella pratica privata, Jennifer assiste i pazienti a difendere se stessi presso gli assicuratori, nonché nelle richieste di prestazioni di invalidità della previdenza sociale e nel contesto lavorativo. Jennifer ha scritto molto sulla malattia di Crohn e sui problemi di difesa dei pazienti. Le sue pubblicazioni includono “Know Your Rights: A Handbook for Patients with Chronic Illness”, “Lawyering for Persons with Chronic Illnesses” e, più recentemente, “Friday Tired”, un libro sulle sue esperienze come paziente e sostenitrice del paziente. Benvenuta, Jennifer.
Sig.ra Jennifer Jaff:
Grazie per avermi invitato, Rick.
Rick:
Jennifer, a te stessa è stato diagnosticato il morbo di Crohn più di 30 anni fa e solo due anni fa hai avviato l’organizzazione Advocacy for Patients with Chronic Illness. Raccontaci cosa ti ha portato da essere un paziente di Crohn a diventare un sostenitore di persone con malattie croniche.
Sig.ra Jaff:
Parlo di questo intero capitolo della mia vita nel nuovo libro “Friday Tired”. Mi sono ammalato molto, molto. I miei medici non stavano trattando abbastanza bene il mio morbo di Crohn e le mie condizioni andarono fuori controllo al punto che i miei reni si stavano spegnendo. Sono stato letteralmente a casa mia per tre anni e mezzo e ho lasciato la casa solo per andare dal dottore o dall’ospedale.
Ho iniziato a cercare supporto da altri pazienti su Internet e quello che ho trovato è stato un disperato bisogno di informazioni e assistenza. Così a poco a poco, ho iniziato a rispondere a domande legali e assicurative, e poi scrivevo una lettera per un paziente qua e là gratuitamente, e lentamente ma inesorabilmente è diventata tutta la mia vita. E così ho avviato Advocacy for Patients.
Rick:
È iniziato lì nel Connecticut o era qualcosa in cui conoscevi persone in tutto il paese e sei stato coinvolto con loro sin dall’inizio?
Sig.ra Jaff:
Sono stato molto fortunato ad aver trovato il sito Web, www.ibdsucks.com. Il sito Web ha circa 4.500 pazienti registrati su di esso e sono andato lì per cercare supporto. E come ho detto, quello che ho trovato erano persone che avevano un disperato bisogno di informazioni. Ed erano da tutto il paese.
Quindi facciamo questo lavoro a livello nazionale, non solo nel Connecticut. È una cosa meravigliosa poter aiutare le persone e persino salvare vite umane ogni tanto da un computer, un telefono e un fax.
Rick:
Quindi negli ultimi due anni da quando hai iniziato questa attività di advocacy per pazienti con malattia cronica, con quanti pazienti hai trattato personalmente, Jennifer?
Sig.ra Jaff:
Abbiamo risposto a circa 1.500 pazienti, che potrebbero non sembrare così tanti, ma le domande sono abbastanza complicate e circa 400 o 425 di questi casi sono diventati casi molto complicati come un ricorso all’assicurazione o una negoziazione su sistemazioni ragionevoli al lavoro oa scuola .
Rick:
Quindi, con 1.500 pazienti in due anni, sembra un carico di lavoro piuttosto grande. Questo ha preso il sopravvento sulla tua vita?
Sig.ra Jaff:
Ha assolutamente preso il sopravvento sulla mia vita e sono entusiasta. È il miglior lavoro che abbia mai fatto. È il lavoro più importante che abbia mai fatto. Ogni volta che posso fare una telefonata e dire a un paziente che abbiamo vinto il suo appello per l’assicurazione, ne vale la pena.
Rick:
In termini di tipi di casi che vedi, c’è uno schema, forse un certo tipo di caso che affiora più di altri quando si tratta di affrontare problemi assicurativi?
Sig.ra Jaff:
La domanda più comune che ricevo sull’assicurazione sanitaria è: “Dove posso trovare un’assicurazione sanitaria che coprirà la mia condizione preesistente?” La seconda domanda più comune che ricevo è: “Ho un’assicurazione, ma la mia compagnia di assicurazioni non vuole coprire qualcosa di cui ho bisogno. Cosa faccio?”
Questa trascrizione è stata modificata dall’audio originale per chiarezza e leggibilità e potrebbe non corrispondere esattamente alla versione audio del programma.
Rick:
Quando abbiamo parlato di recente, mi hai parlato della percentuale di perdite mediche e non ne avevo mai sentito parlare prima. Qual è il rapporto di perdita medica e cosa ha a che fare con la copertura assicurativa sanitaria e l’acquisto di un’assicurazione sanitaria?
Sig.ra Jaff:
Questa è una di quelle piccole informazioni nascoste là fuori che tutti dovrebbero avere se vogliono essere un consumatore di assicurazione sanitaria. Il rapporto di perdita medica è un termine di fantasia per indicare la percentuale di ogni dollaro che una compagnia di assicurazioni spende effettivamente per le cure mediche. Negli anni ’90, la sinistralità media era prossima al 90%. Ciò significava che gli assicuratori pagavano 90 centesimi su ogni dollaro che stavamo pagando in premi sull’assicurazione sanitaria e solo il 10% andava alle spese amministrative. Oggi, la percentuale media di perdite mediche è compresa tra il 70 e l’80%. Ciò significa che più del nostro denaro pagherà gli stipendi dei dirigenti e meno di quel denaro pagherà l’assistenza sanitaria.
Rick:
Quindi in che modo questo ci aiuta come consumatori a fare delle scelte?
Sig.ra Jaff:
Il tuo dipartimento assicurativo statale raccoglie informazioni sui rapporti di perdita medica delle varie compagnie di assicurazione. E se stai cercando di decidere quale assicurazione acquistare, puoi controllare il rapporto di perdita medica. Quello che vuoi è un’azienda che spenda più soldi per l’assistenza sanitaria e meno soldi per i bonus dei dirigenti.
Rick:
Come molte delle cose che esamineremo in questo programma, vale la pena ripeterlo. Quindi, per le persone che vogliono scoprire qual è il rapporto di perdita medica di una determinata compagnia di assicurazioni, come fanno a farlo?
Sig.ra Jaff:
Le compagnie di assicurazione sono tenute a depositare molte cose con ogni dipartimento assicurativo statale, e un’informazione che deve essere disponibile presso il dipartimento assicurativo statale è il rapporto di perdita medica. Quindi chiami il tuo dipartimento assicurativo statale e chiedi informazioni sul rapporto di perdita medica riguardo ai piani che stai esaminando.
Rick:
Puoi descrivere i piani assicurativi più comuni e dirci che tipo di copertura otterrà un paziente con ogni tipo di piano?
Sig.ra Jaff:
Prima ancora di arrivare alla differenza tra un piano HMO (Health Maintenance Organization) e un PPO (Preferred Provider Organization), dobbiamo eseguire il backup di un solo passaggio perché ci sono due categorie principali di piani assicurativi. Uno è chiamato autofinanziato e l’altro è chiamato completamente finanziato. Un piano interamente finanziato è ciò che tutti pensiamo come assicurazione. Noi o il nostro datore di lavoro paghiamo un premio e la compagnia di assicurazioni paga per la nostra assistenza sanitaria. Un piano autofinanziato di solito è un grande datore di lavoro che decide che è meno costoso pagare per l’assistenza sanitaria stessa. Quindi non pagano un premio alla compagnia di assicurazioni. Pagano la compagnia di assicurazioni per amministrare i loro piani e il datore di lavoro paga direttamente l’assistenza sanitaria stessa.
Rick:
Quanto è comune ogni tipo?
Sig.ra Jaff:
La mia ipotesi è che siano vicini a 50/50. È molto sorprendente ed è quasi impossibile capire la differenza tra i due. Ma se hai un grande datore di lavoro, è abbastanza plausibile che tu possa avere un piano autofinanziato. E il motivo per cui fa una grande differenza è che le leggi statali si applicano ai piani interamente finanziati, non si applicano ai piani autofinanziati. Quindi, ad esempio, qui in Connecticut, le compagnie di assicurazione sono tenute a pagare i primi mille dollari di forniture per stomia ogni anno, che per molti pazienti è tutto ciò di cui hanno bisogno per l’anno. Quella legge si applicava solo ai piani interamente finanziati. Non si applica a un piano autofinanziato.
Quindi, se sei un dipendente di un grande datore di lavoro e hai queste forniture per stomia e non sono coperte, potrebbe benissimo essere perché il tuo datore di lavoro sta autofinanziando quel piano, e quindi le leggi statali non lo fanno applicare a tutti. Quindi le protezioni dei consumatori che sono là fuori per aiutarci non si applicano affatto ai piani autofinanziati. E la cosa forse più inquietante è che non c’è quasi modo, nemmeno per me come avvocato con molta esperienza, di dire se un piano è autofinanziato o completamente finanziato.
Rick:
Se chiedessi al tuo dipartimento delle risorse umane di un’azienda, lo saprebbero?
Sig.ra Jaff:
Se chiedi alla persona giusta, dovrebbero saperlo. Posso dirti come lo sai. Se ottieni quella che viene chiamata una descrizione del piano di riepilogo o un riepilogo delle modifiche materiali, ti trovi in un piano autofinanziato e ciò significa che le leggi statali sulla protezione dei consumatori non si applicano a te. Quindi, una volta superato l’autofinanziamento e il finanziamento completo, ci sono un sacco di piani assicurativi: PPO, POS, che è Point of Service, HMO e copertura catastrofica.
Rick:
Rientrano tutti in entrambe le categorie?
Sig.ra Jaff:
Si lo fanno. Questo è uno dei motivi per cui è così difficile dire se un piano è autofinanziato o completamente finanziato perché per un consumatore sembrano esattamente lo stesso.
Catastrofico significa esattamente quello che sembra. Copre un problema importante come un ricovero in ospedale ma di solito non farmaci da prescrizione o visite mediche. Gli HMO sono piani con gatekeeper, il che significa che non puoi andare da uno specialista senza un rinvio. E se esci dalla rete di fornitori che hanno stipulato un contratto con l’HMO, non hai alcuna copertura. PPO e piani di punti di servizio sono da qualche parte nel mezzo. I PPO sono in realtà tecnicamente considerati HMO perché c’è una rete, ma non c’è un gatekeeper, quindi puoi andare da uno specialista senza il permesso di nessuno. E di solito c’è una certa copertura per i servizi fuori rete.
I piani Point of Service generalmente coprono entrambi: non hanno realmente una rete. Coprono sia in rete che fuori rete più o meno lo stesso.
Rick:
Se stai per acquistare un’assicurazione per te stesso o decidere un piano fornito dal tuo datore di lavoro, puoi riassumerlo per noi sulle cose chiave che dovresti chiedere?
Sig.ra Jaff:
Dipende da dove sei sano. Ti verrà fornito un riepilogo dei vantaggi, e questo è molto importante perché ti dirà cosa è coperto e cosa no. Ho visto piani che prevedono una copertura per farmaci da prescrizione, ma c’è un massimo di mille dollari all’anno, che per un paziente di Crohn non ha valore. Quindi, in quel riepilogo dei benefici, vuoi esaminare i massimi annuali e questo tipo di cose.
Ma questa non è di gran lunga l’intera storia. Il tuo riepilogo potrebbe dire che i farmaci su prescrizione sono coperti, ma ciò non significa che tutti i farmaci siano coperti. La maggior parte dei piani prevede quello che viene chiamato un formulario o un elenco di farmaci preferiti. Devi chiedere di vedere il formulario in modo da poter vedere se i farmaci di cui hai bisogno sono coperti o meno. Quando vado a iscrivermi nuovamente ogni anno e ho le mie scelte tra cui scegliere, vado al formulario di ciascun piano per assicurarmi che tutti i miei farmaci siano coperti da quel piano. E puoi farlo prima del tempo. La maggior parte dei piani ora ha i propri formulari online e ti diranno dove su Internet puoi guardarli.
Il riepilogo dei benefici potrebbe dirti che è necessaria un’autorizzazione preventiva per alcune cose come un grande intervento chirurgico o un ricovero in ospedale, ma non ti diranno quali sono i criteri per decidere se ottenere tale autorizzazione. Quindi la definizione di necessità medica è assolutamente critica e non lo vediamo quasi mai finché non riceviamo una lettera di rifiuto. Hai il diritto di vedere il piano stesso. Hai il diritto di vedere il tuo certificato di copertura, se si tratta di un piano interamente finanziato, o la descrizione del tuo piano di riepilogo, se si tratta di un piano autofinanziato. Puoi chiedere al personale delle risorse umane di vedere l’intero documento e hai assolutamente il diritto di farlo.
Rick:
E se avessi tutte quelle informazioni messe davanti a te, sarebbero indecifrabili per la maggior parte delle persone o saresti in grado di capirne alcune?
Sig.ra Jaff:
Molto è abbastanza superfluo e non hai davvero bisogno di saperlo, ma vuoi vedere quali tipi di cose sono escluse. Il riepilogo dei vantaggi che ricevi ogni anno non ti dice mai cosa non copriranno. Ti dice solo cosa coprono. Ma se guardi il certificato di copertura stesso, ci sarà un’intera sezione chiamata esclusioni. E puoi vedere cosa non copre.
Un altro grosso problema per i pazienti di Crohn è l’avvento di nuovi farmaci e la rapidità con cui vengono aggiunti al formulario. Infatti per i biologici come Remicade (infliximab) o Humira (adalimumab), potrebbero non essere nemmeno considerati farmaci da prescrizione. Possono essere considerati iniettabili o terapie infusionali. Quindi devi chiedere se non trovi Remicade sul tuo formulario se Remicade è coperto e chiedere di vedere la parte della polizza che dice che i farmaci per infusione sono coperti.
Rick:
Capisco che un’altra cosa fondamentale per conoscere la tua copertura assicurativa è il processo di ricorso: perché?
Sig.ra Jaff:
Quando ti viene negata la copertura, hai il diritto di presentare ricorso. Hai almeno un livello di appeal. E devo dire che ho visto solo una volta un piano che aveva un solo livello di attrattiva. La maggior parte dei piani ne ha almeno due. E ora la maggior parte degli stati ha un terzo appello, il dipartimento statale delle assicurazioni. Ciò che è importante sapere è qual è lo standard che il piano utilizzerà per decidere se accogliere il tuo ricorso? Tornerà sempre al concetto di necessità medica. Quindi vuoi guardare il documento del piano attuale e guardare la definizione di necessità medica e vedere se il trattamento che stai ricevendo rientra in quella definizione.
Questa trascrizione è stata modificata dall’audio originale per chiarezza e leggibilità e potrebbe non corrispondere esattamente alla versione audio del programma.
Rick:
Questo è stato nelle notizie solo di recente.
Sig.ra Jaff:
E questo perché il Congresso deve autorizzarlo nuovamente entro la fine di settembre, altrimenti scomparirà. Entrambe le versioni della Camera e del Senato amplieranno la copertura per includere più bambini, e in alcuni stati come il Connecticut anche i loro genitori sono coperti. Questi piani sono parzialmente sovvenzionati su scala mobile. Quindi, se non farai nient’altro di politico nel prossimo mese, chiama o scrivi ai tuoi senatori e membri del Congresso e esortali a rimanere forti sulla riautorizzazione e sull’espansione di SCHIP. Il presidente Bush ha minacciato di porre il veto al disegno di legge, quindi questo è molto reale. E questa è una rete di sicurezza molto importante per i cosiddetti lavoratori poveri che guadagnano troppo per Medicaid ma non hanno abbastanza soldi per l’assicurazione privata.
Rick:
Che dire di Medicare per queste persone in queste situazioni difficili senza assicurazione e pochissimo reddito?
Sig.ra Jaff:
L’unico modo per ottenere l’assicurazione Medicare se non hai 65 anni o più è se sei disabile. Quindi quelle persone che lavorano, non disabili, ma non possono permettersi l’assicurazione sono quelle che hanno effettivamente i problemi maggiori.
C’è anche la questione della sottoassicurazione. A volte si sente parlare di persone che dovremmo avere Medicare per tutti. Bene, Medicare ha il 20% di co-paga. Se ti sottoponi a un trattamento Remicade (infliximab) ogni sei settimane e ogni trattamento ti costa $ 5.000, il tuo co-pagamento del 20% è $ 1.000. Sono da otto a dieci di quelli all’anno, ogni singolo anno. Ma ci sono programmi di assistenza ai pazienti che aiutano con i co-pay.
Rick:
Qual è la differenza tra Medicare, il tradizionale Medicare e qualcosa chiamato piano Medicare Advantage?
Sig.ra Jaff:
Se sei disabile della previdenza sociale, non lasciare il Medicare tradizionale. I piani Medicare Advantage sono la privatizzazione di Medicare, l’attuale amministrazione è scivolata nella porta di servizio. I piani Medicare Advantage sono HMO. Limitano la tua copertura a un importo inferiore a quello a cui hai diritto in base a Medicare tradizionale. Stanno facendo marketing in modo estremamente aggressivo e spesso ti dicono che non hai scelta, che se vuoi partecipare a Medicare devi iscriverti con loro. Bene, lo fai. La scelta è tua. E devi restare con Medicare tradizionale.
Vorrei poter dire solo una cosa a ogni persona disabile negli Stati Uniti. Non ho dovuto presentare un appello Medicare tradizionale. Ma i piani Medicare Advantage negano la copertura più spesso, quindi dobbiamo fare appello tutto il tempo.
Rick:
Come si stanno commercializzando? Perché qualcuno dovrebbe voler fare il passaggio?
Sig.ra Jaff:
Le pratiche di marketing sono estremamente aggressive ed estremamente ingannevoli. In realtà ho incontrato una cliente, che era disabile con demenza grave, e lei era al telefono con un piano Medicare Advantage e stava dando loro il suo numero di previdenza sociale perché l’hanno chiamata e ha detto: “Non vuoi avere accesso ai migliori medici? ” E lei ha detto: “Certo, assolutamente”. Bene, chi non lo direbbe sicuro, tranne che ci sono dei vincoli per farlo? Quindi, se vieni commercializzato per Medicare, allora è un piano Medicare Advantage. Medicare tradizionale non deve vendere a nessuno.
Questa trascrizione è stata modificata dall’audio originale per chiarezza e leggibilità e potrebbe non corrispondere esattamente alla versione audio del programma.
Rick:
Quando puoi sapere quando è il momento di cercare l’aiuto di un avvocato o di un avvocato?
Sig.ra Jaff:
La risposta facile a questa domanda è prima di presentare il ricorso. Ma davvero, la maggior parte degli avvocati non fa quello che faccio io. Alla maggior parte degli avvocati piace litigare. E anche se devi passare attraverso tutti i ricorsi interni prima di andare in tribunale, penso che troppo spesso gli avvocati puntino sui ricorsi interni perché stanno cercando di arrivare in tribunale il più rapidamente possibile. Vinciamo circa l’80% degli appelli che presentiamo e non litighiamo mai e poi mai. Quindi è davvero importante prendere sul serio questi appelli. E così a volte imparare a essere il tuo difensore, imparare a farlo da solo, è la cosa migliore che puoi fare.
Rick:
Supponiamo che tu perda l’appello e che l’azienda non copra le spese del farmaco che ti è stato prescritto. Quali sono le tue opzioni allora? Hai detto prima che le stesse aziende farmaceutiche hanno alcuni programmi per aiutare.
Sig.ra Jaff:
Quasi tutte le aziende farmaceutiche hanno programmi di assistenza ai pazienti. Se si visita il nostro sito Web, che è www.advocacyforpatients.org, e si fa clic a sinistra, verrà visualizzato un collegamento ai programmi di assistenza ai pazienti delle aziende farmaceutiche. È quindi possibile cercare il farmaco per marca o generico e seguire le istruzioni per l’applicazione.
C’è anche un’assistenza a pagamento tramite la Patient Advocate Foundation e la Patient Access Network Foundation. Il motivo è così importante è che il 20% di co-pagamento per il tuo Remicade (infliximab) ti paralizzerà se non guadagni abbastanza soldi per essere in grado di assorbirlo, e quelle fondazioni forniscono un aiuto per il co-pagamento alle persone il cui reddito soddisfa il loro standard.
Rick:
Voglio arrivare a un paio di domande prima di arrivare alle domande del pubblico. Ma sentiamo parlare di queste storie dell’orrore in cui le persone perdono la loro assicurazione o è inadeguata, e praticamente perdono tutto finanziariamente nelle loro vite. Quanto è comune in questi giorni? C’è una sorta di rete di sicurezza sociale in questo paese che è disponibile per catturare quelle persone che cadono?
Sig.ra Jaff:
Se ho parlato con 1.500 pazienti negli ultimi due anni e non passa giorno in cui non sento almeno uno che si trova in questa situazione, allora è molto comune. La cosa molto triste è che i pazienti mi hanno detto: “Sono così imbarazzato. Non ho mai mancato di pagare una bolletta prima in vita mia. Non sono mai stato in debito prima. Non ho mai avuto problemi con la mia solvibilità. E mi sono ammalato. E quella fu la fine di tutto. ” Hanno perso la casa, il lavoro, tutto.
Non esiste una rete di sicurezza sociale. Ce ne deve essere uno. Altri paesi hanno modi per garantire che tutti abbiano l’assistenza sanitaria e possiamo discutere il merito dei vari piani, ma a mio parere queste storie sono troppo, troppo comuni. E mi sento così male quando un paziente mi chiama e dice: “Mi vergogno”. E io dico: “Come puoi vergognarti perché sei malato? Non hai scelto di essere malato. Non hai fatto niente di sbagliato. ” Eppure c’è quella vergogna che ne deriva, ed è semplicemente straziante.
Rick:
Un paio di settimane fa, lei ha affermato che la difesa e la riforma assicurativa per i malati cronici è la più importante questione dei diritti civili della nostra generazione. Dicci perché ti senti in quel modo.
Sig.ra Jaff:
I pazienti devono decidere ogni giorno se pagare l’affitto o il premio assicurativo, se pagare la bolletta o i farmaci. Nessuno di noi dovrebbe fare scelte del genere nel paese più ricco del mondo. Abbiamo compiuto progressi su molte altre questioni importanti – razza, sesso, età e così via – non abbiamo fatto progressi per i malati cronici.
È molto difficile dimostrare che i malati cronici sono disabili “totalmente e permanentemente” perché la loro malattia può andare in remissione in qualsiasi momento. Siamo i pioli quadrati che stiamo cercando di inserire nei fori rotondi. E finché quei buchi non saranno quadrati come noi, non possiamo smettere di lottare per i nostri diritti.
Rick:
Abbiamo e-mail in arrivo, quindi passiamole. Uno è di Brian, e lui scrive: “Sono un imprenditore indipendente, quindi devo pagare la mia assicurazione sanitaria, e ha un massimo beneficio a vita di un milione di dollari. Quali sono le mie opzioni dopo che questo è stato esaurito? Non riesco a ottenere l’assicurazione da nessun altro a causa della mia condizione preesistente. Qualche consiglio? “
Sig.ra Jaff:
A seconda dello stato, ci sono opzioni per le persone con condizioni preesistenti. Ad esempio, molti stati hanno quelli che vengono chiamati pool ad alto rischio, che sono piani assicurativi progettati per i malati cronici. Alcuni di loro sono una copertura davvero scadente e molto costosi. Alcuni di loro hanno una copertura eccellente e un prezzo ragionevole. Quindi devi guardare bene e fare molte domande. Quindi questa è una possibilità.
Rick:
Quindi questo varia a seconda dello stato?
Sig.ra Jaff:
È varia in base allo stato. Tutto ciò varia da stato a stato, purtroppo, una volta arrivati a questo punto. Molti stati hanno quelle che vengono chiamate polizze di emissione garantite, in cui lo stato dice alle compagnie di assicurazione: “Se vuoi fare affari in questo stato, devi offrire a tutti una polizza”. Di nuovo, devi guardare qual è la copertura e quanto ti addebiteranno, ma devono offrirti qualcosa.
Quindi ci sono cose là fuori, e si spera che quando Brian esaurirà il suo massimo di milioni di dollari a vita, se mai lo farà, speriamo di avere una rete di sicurezza sociale che risponderà a questa domanda meglio di quanto io possa rispondere oggi.
Questa trascrizione è stata modificata dall’audio originale per chiarezza e leggibilità e potrebbe non corrispondere esattamente alla versione audio del programma.
Rick:
Abbiamo una e-mail da Vancouver, Washington. Questo ascoltatore scrive: “Al momento sono disoccupato e devo pagare i pagamenti COBRA, $ 440 al mese. Sono preoccupato per questo costo per mantenere la mia assicurazione e anche se sarò in grado di trovare un altro lavoro che avrà una copertura decente e mi permetterà di mantenere i miei stessi medici. Che cosa suggerisci?”
Sig.ra Jaff:
Ti suggerisco di iniziare la ricerca ora prima che il tuo COBRA si esaurisca, in modo da poter scoprire cosa sarà disponibile per te. Può sembrare strano, ma ho scelto lavori basati sull’assicurazione sanitaria. Se ho due offerte di lavoro, chiedo di vedere il piano di assicurazione sanitaria. Ciò farebbe una grande differenza per me in termini di lavoro che sceglierò. La chiave è la pianificazione e la ricerca e non aspettare fino a quando non si ha quell’intervallo di copertura.
Rick:
Successivamente, abbiamo un’e-mail da Memphis, Tennessee, “Cosa fai se non hai un’assicurazione?”
Sig.ra Jaff:
Oltre a cercare un’assicurazione, cerchi di trovare tutto ciò che puoi per soddisfare le tue esigenze in modo che, ad esempio, se hai bisogno di farmaci da prescrizione, fai domanda per un programma di assistenza ai pazienti e cerchi di ottenere le tue medicine gratuitamente.
Se hai bisogno di vedere un medico e non hai un’assicurazione e non puoi permetterti di vedere un medico in uno studio privato, vai in quello che viene chiamato un centro sanitario qualificato a livello federale. E dovresti essere in grado di trovare un elenco di centri sanitari qualificati a livello federale nel tuo stato su Internet. E quelli generalmente operano su una scala mobile e possono scendere fino alla liberazione.
Quindi è una specie di mettere insieme. I farmaci che ricevi tramite il programma di assistenza ai pazienti. Visite mediche si va in un centro sanitario qualificato a livello federale. Ricoveri, ovviamente, vai al pronto soccorso.
Rick:
Alcuni stati hanno piani medici sponsorizzati dallo stato o esistono programmi governativi?
Sig.ra Jaff:
Medicaid, SCHIP (State Children’s Health Insurance Program) e le piscine ad alto rischio, che non sono sovvenzionate dallo stato ma potrebbero essere disponibili, queste sono le risorse di cui sono a conoscenza. Potrebbe esserci qualche piccolo piano in qualche stato di cui non sono a conoscenza. In realtà c’è un piano meraviglioso che è stato messo in atto dal controllore dello Stato del Connecticut, Nancy Wyman, che ha avviato un piccolo piano che copre dipendenti municipali e dipendenti di organizzazioni non profit, ed è così che abbiamo la nostra assicurazione.
Rick:
Abbiamo una e-mail di Liz che scrive: “Vorrei un modo naturale di prendermi cura del mio Crohn, magari con un medico olistico – qualche suggerimento su come ottenere questo tipo di medicinale coperto dall’assicurazione?”
Sig.ra Jaff:
In realtà, alcune polizze stanno iniziando a coprire i naturopati, ad esempio. Ma è ancora raro. E se la tua polizza non lo copre, non ho suggerimenti su come ottenerlo. Le persone sono davvero concentrate sulla necessità di un’assistenza sanitaria universale e penso che probabilmente i trattamenti alternativi saranno la strada da percorrere.
Rick:
Abbiamo un ascoltatore che dice: “Chi può permettersi i trattamenti Remicade con un co-pagamento di $ 167 a settimana? Guadagno $ 8 l’ora. “
Sig.ra Jaff:
La Patient Advocate Foundation ha un programma di assistenza a pagamento e la Patient Access Network Foundation ha un programma di assistenza a pagamento. Entrambe queste basi hanno siti Web che dovresti essere in grado di trovare molto facilmente. E se non hai un computer, vai alla biblioteca pubblica e usane uno lì. Ottieni le informazioni sull’applicazione, invialo e riceverai aiuto con i tuoi co-pay.
Rick:
E abbiamo una breve domanda dall’Arizona: “Ho cercato di ottenere assistenza per il mio Remicade andando direttamente in azienda ma mi è stata negata perché guadagno troppi soldi. Ma hai ragione, il 20 per cento del co-pagamento è più di quanto posso permettermi. ” Quindi questa persona è nel mezzo. Cosa possono fare?
Sig.ra Jaff:
Potresti essere in grado di ottenere un rimborso del co-pagamento anche se non puoi ottenere Remicade gratuitamente. Quindi, ancora una volta, Patient Advocate Foundation, Patient Advocate Network Foundation.
Rick:
Detto questo, siamo quasi fuori tempo. Ma voglio ringraziarti, Jennifer Jaff, per esserti unito a noi. Sei stato fantastico.
Di HealthTalk, sono Rick Turner.