Se hai l’epatite C e stai assumendo Medicaid, è probabile che ti sia stata negata la copertura per nuovi farmaci costosi per la malattia del fegato.
Recenti ricerche hanno rilevato che ai pazienti Medicaid con epatite C viene più spesso negata la copertura per questi farmaci rispetto alle persone coperte da assicuratori privati, rischiando danni al fegato a causa dell’infezione cronica.
Uno studio di Vincent Lo Re III, MD, assistente professore di medicina ed epidemiologia presso la Perelman School of Medicine in Philadephia dell’Università della Pennsylvania, e altri, ha esaminato più di 2.300 prescrizioni per pazienti con epatite cronica C e ha scoperto che quasi la metà dei a quelli su Medicaid è stata negata la copertura per i farmaci antivirali costosi e salvavita. “Non ci aspettavamo che l’entità della negazione fosse così alta”, afferma il dott. Lo Re. Ha presentato i risultati a novembre alla riunione annuale dell’American Association for the Study of Liver Diseases a San Francisco.
Perché Medicaid ha negato più pazienti con epatite C.
Lo Re ei suoi colleghi hanno analizzato le prescrizioni dal 1 ° novembre 2014 e dal 20 aprile 2015 per Medicaid, Medicare e assicurazioni private. Gli script, per i più recenti farmaci antivirali ad azione diretta come Sovaldi (sofosbuvir) e Harvoni (ledipasvir), erano stati presentati a una farmacia specializzata che opera in Pennsylvania, New Jersey, Delaware e Maryland. In tutto, a 377 pazienti, o al 16% di coloro che cercano cure, è stata negata la copertura per i farmaci per l’epatite C. Quando i ricercatori hanno esaminato la negazione per copertura, hanno scoperto che il 46 per cento di quelli su Medicaid è stato negato, mentre solo il 5 per cento di quelli su Medicare e il 10 per cento di quelli su piani privati sono stati negati.
Perché le smentite? Molto spesso, l’assicuratore ha affermato che non c’erano informazioni sufficienti per valutare la “necessità medica”. Altri motivi includevano una mancanza di necessità mediche e screening positivi per alcol o droghe.
Quando i pazienti Medicaid sono stati approvati, hanno aspettato in media 10 giorni in più per ottenere la prescrizione rispetto a quelli con altri piani, hanno scoperto i ricercatori.
Altri studi hanno riscontrato problemi con le smentite, dice Lo Re, ma il suo approccio di ricerca era unico. “Nessuno ha davvero esaminato i risultati delle prescrizioni fino ad oggi”, dice. “È qui che penso che questo studio colmi una grande lacuna di conoscenza”.
Perché il trattamento precoce è più conveniente
Il costo reale per il trattamento dell’epatite C con questi nuovi farmaci può raggiungere o superare i $ 100.000 per paziente. Sebbene i programmi di assistenza ai pazienti siano disponibili tramite i produttori di farmaci, il prezzo potrebbe essere ancora troppo alto per qualcuno senza copertura assicurativa e, anche con copertura, i costi diretti possono essere elevati.
Ma i farmaci più recenti sono molto più efficaci dei trattamenti precedenti, con tassi di guarigione più elevati. E costano anche meno delle complicazioni che richiedono i trapianti.
CORRELATO: Come pagare costosi farmaci per l’epatite C.
Circa 3 milioni di americani sono infettati dall’epatite C, inclusa un’ampia percentuale di baby boomer. Se non trattata, l’epatite C può portare a epatite cronica o infiammazione del fegato, insufficienza epatica, cancro al fegato e cirrosi. L’epatite cronica C è oggi la ragione più comune per i trapianti di fegato negli Stati Uniti.
L’esperto di epatite C Harinder Chahal, PharmD, MSc, assistente professore a contratto di farmacia presso l’Università della California a San Francisco, ha recentemente pubblicato uno studio su JAMA Internal Medicine che mostra il rapporto costo-efficacia del trattamento precoce.
“Sappiamo che le approvazioni non verranno approvate finché i pazienti non avranno una malattia più avanzata”, afferma. Tuttavia, in un modello di computer che ha creato per esaminare il valore del trattamento precoce rispetto a quello successivo, ha scoperto: “Se i pazienti vengono trattati precocemente, a livelli inferiori di malattia del fegato, hanno risultati migliori su tutta la linea”.
Il trattamento precoce, dice Chahal, aumenta le possibilità di evitare le complicazioni più gravi come il cancro al fegato e la necessità di un trapianto di fegato. Questo è fondamentale per il paziente e anche per contenere i costi a lungo termine. Come dice, “Prima trattiamo i pazienti, meglio è per loro, e meglio è per il sistema sanitario”.
Cosa fare se Medicaid nega la copertura per l’epatite C.
Se ti viene negato da Medicaid o da un altro assicuratore, ci sono misure che puoi intraprendere per aumentare le tue possibilità di approvazione dopo un diniego iniziale, ad esempio Lo Re e Chahal.
Il loro consiglio:
- Sii il tuo avvocato. “I pazienti spesso aspettano la decisione del loro medico su quando iniziare il trattamento”, dice Chahal. E alcuni operatori sanitari possono aspettare che i problemi al fegato correlati all’epatite progrediscano per suggerire il trattamento. Meglio, dice, cercare un trattamento presto e assicurarsi che il tuo medico sappia che è il tuo desiderio. Chiedi informazioni sul trattamento non appena ti viene diagnosticata, aggiunge Lo Re.
- Educa te stesso. Se sei assicurato da Medicaid, tieni presente che è gestito dallo stato e che i programmi variano da stato a stato, dice Lo Re. Vai su Medicaid.gov per saperne di più su cosa aspettarti nel tuo stato.
- Compila prontamente richieste di informazioni o test. Nello studio delle decisioni assicurative, Lo Re ha scoperto che la mancanza di informazioni era una delle ragioni principali del rifiuto da parte di Medicaid. Se il tuo fornitore di copertura richiede ulteriori informazioni o test aggiuntivi, attieniti prontamente, dice Lo Re.
- Sii tenace. Se la tua richiesta viene rifiutata dal tuo assicuratore, puoi presentare ricorso, aggiunge Lo Re. Ha scoperto che quelli su Medicaid erano meno propensi degli assicurati privati a presentare ricorso.