I farmaci per il morbo di Crohn e la colite ulcerosa cambiano continuamente ed è spesso difficile stare al passo con gli ultimi sviluppi del trattamento. In questo programma Crohn’s and Colitis Foundation of America, il dottor Edward Loftus, Jr., della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, discute i trattamenti attuali e futuri per la malattia di Crohn e la colite ulcerosa e come potrebbero funzionare per te. Parla di entusiasmanti progressi nello sviluppo di farmaci biologici – che prendono di mira i mediatori chimici dell’infiammazione che innescano i razzi di Crohn e colite – e altri farmaci che potrebbero essere disponibili in futuro.
Somiglianze e differenze tra Crohn, colite e IBD
Dr. Loftus:
La malattia di Crohn provoca infiammazione in varie parti del tratto gastrointestinale. Può colpire ovunque dalla bocca fino all’area anale. Spesso l’infiammazione è un’infiammazione a tutto spessore e ciò può provocare una varietà di sintomi a seconda della posizione e della gravità dell’infiammazione. Ciò potrebbe includere diarrea, dolore addominale, affaticamento, ma anche sintomi in altri sistemi di organi, come dolori articolari o dolori.
La colite ulcerosa, d’altra parte, è una condizione intestinale che colpisce solo il colon e colpisce solo lo strato più interno dell’intestino, la mucosa. Varie parti del colon possono essere colpite, ma si localizzerà nel colon. Ciò può provocare sintomi come sanguinamento rettale, diarrea e urgenza, come un urgente bisogno di usare il bagno, e può anche causare affaticamento, a volte crampi addominali e alcune di queste manifestazioni extra-intestinali a cui ho accennato con la malattia di Crohn .
E se si combinano queste due condizioni, si scopre che forse da 1,1 a 1,5 milioni di persone negli Stati Uniti hanno queste condizioni.
IBD sono le malattie infiammatorie intestinali, Crohn e UC, mentre IBS, sindrome dell’intestino irritabile, è qualcosa di completamente diverso. L’IBS ha davvero qualcosa a che fare con il modo in cui i nostri sistemi nervosi nell’intestino sono cablati, quasi come se ci fosse un’ipersensibilità nell’intestino. Quindi alcuni dei sintomi sono simili. Puoi avere diarrea e dolore addominale, ma puoi anche contrarre la stitichezza. I sintomi tendono a non essere accompagnati da reperti come anemia o dolore che ti sveglia di notte o sangue nelle feci. Sicuramente sangue nelle feci che non attribuiresti mai a IBS.
Quali sono i trattamenti più comuni per la malattia di Crohn?
Dr. Loftus:
Potresti classificare cinque classi generali di trattamenti. La prima classe sarebbero gli aminosalicilati, a volte chiamati 5-aminosalicilati o farmaci 5-ASA. E questo includerebbe un vecchio standby che esiste da 60 anni, la sulfasalazina, nota anche come azulfidina, e quindi agenti che ne sono derivati.
I nuovi agenti 5-ASA sono mesalamina, che è fondamentalmente 5 ASA da solo. Ci sono diversi prodotti. Ce n’è uno chiamato Asacol, che è una molecola di rilascio dipendente dal pH che si rilascia nell’ileo [estremità dell’intestino tenue] e nel colon. C’è Pentasa, che è un rilascio dipendente dal tempo nell’intestino tenue e nel colon. E poi hai la mesalamina somministrata localmente in supposte medicate. Il nome del marchio è Canasa. I clisteri di mesalamina sono disponibili in forma generica e c’è una forma più antica che molti di noi conoscono chiamata Rowasa.
Esistono molti altri derivati 5-ASA. Uno è chiamato balsalazide, o Colazal, e questa è una capsula rilasciata nel colon. E poi c’è l’olsalazina, o Dipentum, che viene anche somministrata per via orale ma poi trasporta nel colon. Quindi esiste un’ampia varietà di agenti 5-ASA e contengono tutti lo stesso ingrediente attivo.
Gli antibiotici sono un’altra classificazione generale. Pensiamo che gli antibiotici funzionino perché riducono i livelli di batteri nell’intestino, non uccidendo un insetto specifico, ma riducendo i livelli batterici in modo che il sistema immunitario intestinale abbia meno stimoli a cui reagire. I due antibiotici che utilizziamo più frequentemente sono il metronidazolo (Flagyl) e la ciprofloxacina (Cipro), ma ci sono anche altri antibiotici che utilizziamo.
Gli steroidi sono un modulatore non specifico dell’infiammazione. Quello più comunemente usato è il prednisone somministrato per via orale, ma usiamo altri tipi. L’idrocortisone può essere somministrato come supposta o come clistere medicato. Esiste uno steroide di derivazione speciale chiamato budesonide (Entocort) che a volte viene utilizzato nella malattia di Crohn. A causa del modo in cui è progettato, la maggior parte viene metabolizzata nel fegato prima che abbia la possibilità di causare effetti collaterali nel resto del corpo.
Gli immunomodulatori includerebbero farmaci come azatioprina (Imuran o Azasan), 6-mercaptopurina (Purinethol) e metotrexato. L’idea qui è che il sistema immunitario è disregolato e, se riusciamo a comprimerlo un po ‘, si verificherà una diminuzione dell’infiammazione. Usiamo più comunemente questi farmaci nelle persone che hanno problemi a svezzare dagli steroidi o ogni volta che si allontanano dagli steroidi, hanno una riacutizzazione della loro condizione.
I biologici sono anticorpi o derivati di anticorpi, quindi questi sono quelli che chiamiamo anticorpi monoclonali. Si tratta fondamentalmente di molecole ingegnerizzate dalla biotecnologia che sono dirette specificamente contro una particolare sostanza nella via infiammatoria. Il primo esempio di questo in IBD è stato un farmaco chiamato infliximab, o Remicade, e questo era diretto contro una molecola specifica chiamata fattore di necrosi tumorale (TNF) alfa. Ora ci sono altri due farmaci, adalimumab (Humira) e certolizumab pegol (Cimzia), che sono ora approvati per l’uso nella malattia di Crohn. Infliximab, d’altra parte, è approvato sia per il morbo di Crohn che per la colite ulcerosa.
C’è un quarto agente biologico che è diventato disponibile all’inizio di quest’anno per il Crohn chiamato natalizumab (Tysabri), che è diretto contro una specifica molecola di adesione. Le molecole di adesione sono molecole che sono espresse sui globuli bianchi o lungo il rivestimento dei vasi sanguigni che consentono ai globuli bianchi di posizionarsi nelle aree infiammate, quindi uscire dal vaso sanguigno e migrare dove deve andare.
La cascata infiammatoria è incredibilmente complessa, quindi questi vari farmaci prendono di mira varie parti di quella cascata infiammatoria e alcuni sono più efficaci di altri. Idealmente, vorremmo trovare la causa principale di ciò che sta scatenando l’intera risposta e ad oggi non l’abbiamo trovata.
Rischi e benefici dei farmaci standard per la malattia di Crohn
Dr. Loftus:
Quando parlo a persone con colite ulcerosa e morbo di Crohn, c’è questo costante bilanciamento dei benefici dei farmaci con potenziali rischi. In generale, all’aumentare dell’efficacia di un farmaco, aumenta anche la possibilità di avere un effetto collaterale.
Gli agenti 5-ASA sono abbastanza sicuri e ben tollerati. La persona occasionale ha una reazione allergica a loro. Potrebbero avere un’eruzione cutanea. Raramente vedremo complicazioni renali e di solito si consiglia, se si sta assumendo un farmaco 5-ASA, di monitorare la funzionalità renale forse una volta all’anno. Raramente, potresti vedere qualcosa di insolito come la pancreatite con quegli agenti.
Gli antibiotici sono generalmente ben tollerati. La persona occasionale potrebbe essere allergica a loro. A volte possono causare un peggioramento della diarrea, quindi dobbiamo sempre stare attenti e individualizzare il trattamento antibiotico.
Gli steroidi sono utili a breve termine. Sono il nostro estintore per i razzi, ma le persone possono aumentare di peso, soffrono di insonnia, la loro faccia [si gonfia]. Possono contrarre l’acne. Diventano molto lunatici, arrabbiati o ansiosi. E poi ci sono gli effetti collaterali a lungo termine. Gli steroidi possono lisciviare il calcio dalle ossa, causare osteoporosi e ipertensione e rendere più difficile il controllo della glicemia se si soffre di diabete. Se una persona non può svezzare gli steroidi senza avere una riacutizzazione, di solito il passo successivo è usare gli immunomodulatori come l’azatioprina o il 6-MP. Ma questi farmaci non sono privi di effetti collaterali. È necessario monitorare la conta ematica per un basso numero di globuli bianchi e circa il tre percento delle persone può contrarre la pancreatite con questi agenti. Tutto sommato, se prendessi un gruppo di cento persone e li mettessi su azatioprina, forse 15 di loro non sarebbero in grado di rimanerci perché sperimenterebbero questi effetti collaterali. C’è qualche controversia sul fatto che l’azatioprina e il 6-MP e, in misura minore, il metotrexato siano associati al linfoma. È un’area controversa, ma ci sono alcuni studi che suggeriscono un legame molto debole con il linfoma, e odio sempre parlarne perché il beneficio del farmaco supera di gran lunga il rischio teorico, che è inferiore a uno su 1.000, ma tale rischio è potenzialmente là fuori.
Infine, con i biologici c’è il rischio di riattivare alcune infezioni dormienti. E c’è il rischio di altre infezioni insolite, come le infezioni fungine, e lo stesso rischio potenziale con il linfoma che rimane ancora controverso. È difficile capire tutto questo perché: A, è la malattia stessa associata al linfoma; B, è correlato a un altro farmaco; o, C, è correlato al farmaco stesso?
Natalizumab (Tysabri) è l’unico agente biologico che in realtà è stato inizialmente approvato dalla FDA (Food and Drug Administration) per la sclerosi multipla, e dopo essere stato sul mercato per alcuni mesi, è stato ritirato perché c’erano tre persone in clinica studi (su circa 3.000) che hanno sviluppato un effetto collaterale neurologico molto insolito ma grave chiamato PML, o leucoencefalopatia multifocale progressiva. Quindi il farmaco è stato temporaneamente ritirato dal mercato e poi è stato reintrodotto in un programma ristretto in cui fino a quando non sei su un altro farmaco immunosoppressore puoi ottenere questo farmaco. Per alcuni pazienti che non hanno risposto ai farmaci anti-TNF come Remicade o Humira questa potrebbe essere una buona opzione.
Non tutti i trattamenti alternativi per il Crohn e la colite sono sicuri o efficaci
Dr. Loftus:
Ci sono stati alcuni studi interessanti che dimostrano che fino al 50%, forse anche di più, dei pazienti con IBD cerca terapie complementari e / o alternative.
Ora, quali terapie alternative o complementari dovremmo consigliare? Molti pazienti con IBD sono a rischio di carenze vitaminiche e minerali, quindi almeno a un certo punto qualcuno dovrebbe controllarli per carenze vitaminiche liposolubili. Le vitamine liposolubili sono A, D, E e K. I pazienti di Crohn sono a rischio di carenze di vitamina B12. Sia i pazienti con CU che quelli di Crohn sono a rischio di carenza di ferro. Molte di queste carenze possono essere facilmente trattate.
Un’altra terapia alternativa popolare è l’olio di pesce, e vedo che molte persone lo stanno facendo, ma dovremmo tutti renderci conto che nel Journal of the American Medical Association (JAMA) hanno recentemente pubblicato due grandi studi molto ben progettati di olio di pesce in Crohn’s malattia e non ha potuto dimostrare alcun beneficio. In altre parole, non ha impedito alle persone di avere riacutizzazioni della loro malattia di Crohn. Quindi ci sono spesso queste raffiche iniziali di entusiasmo per i farmaci alternativi, ma quando li studi rigorosamente, non sempre regge.
Penso che ci siano cose che sono cose più olistiche come tecniche di rilassamento o tecniche di respirazione, per alcune persone, la preghiera – queste vanno bene. Mi preoccupo quando le persone usano integratori a base di erbe. L’intera industria ha molta meno regolamentazione e negli ultimi due anni abbiamo sentito parlare di cose che sono contaminate dalla Cina o da altri luoghi. Penso che ci sia un problema di controllo della qualità con alcuni di questi integratori di cui sarei molto, molto preoccupato. Nella maggior parte dei casi queste sostanze complementari e alternative non sono state studiate rigorosamente, quindi è difficile per me consigliarle.
Detto questo, alcuni di loro sono interessanti e hanno un senso: i probiotici, per esempio. In realtà ci sono modelli animali in cui i topi geneticamente modificati hanno ricevuto un certo probiotico e non hanno infiammazione intestinale. Quindi sembra un’area di ricerca davvero promettente. Il problema è che le prove di trattamento che sono state fatte fino ad oggi non hanno mostrato prove convincenti che effettivamente funzionino.
Se non stai ingerendo sostanze sconosciute nel tuo corpo, probabilmente va bene, e se vuoi provarle, va bene, ma quando inizi a prendere integratori a base di erbe, sarei molto cauto.
I trattamenti per la colite ulcerosa enfatizzano i 5-ASA
Dr. Loftus:
Essenzialmente, la maggior parte dei trattamenti è la stessa [per la colite ulcerosa e per il Crohn]. Nella colite ulcerosa c’è molta più enfasi sull’uso degli agenti 5-ASA. Tutti gli agenti 5-ASA hanno l’approvazione della FDA per la colite ulcerosa e non per il morbo di Crohn, e c’è una ragione per questo. Quindi penso che ci sia un’enfasi maggiore sui farmaci 5-ASA e forse un’enfasi minore sugli antibiotici. E l’unico biologico attualmente approvato per la colite ulcerosa è infliximab o Remicade. C’è la sensazione che se si tratta di un intervento chirurgico, la chirurgia per la colite ulcerosa sarà una risposta più definitiva per qualcuno rispetto alla chirurgia per la malattia di Crohn, perché con la malattia di Crohn c’è il rischio di recidiva dopo l’intervento chirurgico.
Ma detto questo, ci sono problemi anche con l’intervento chirurgico per la colite ulcerosa. Alcune persone sviluppano problemi con la loro sacca J. Se hanno uno di questi interventi chirurgici sulla sacca, potrebbero contrarre la pouchite (infiammazione della sacca ileale).
Queste sono le principali differenze [nel trattamento della colite ulcerosa]: più 5 ASA, infliximab per i biologici e poi più considerazione per la chirurgia.
I futuri trattamenti per il Crohn e la colite saranno più mirati
Dr. Loftus:
Se si guarda alla pipeline ora rispetto a dieci anni fa, ci sono stati un numero enorme di sviluppi. Ci sono molti diversi tipi di molecole studiate per il morbo di Crohn. Esistono più molecole anti-TNF. Ci sono più di queste molecole di adesione e alcune potrebbero essere più specifiche per l’intestino. Esistono molecole dirette contro una sostanza infiammatoria chiamata interleuchina 12/23, un’altra contro l’interleuchina 17. Ce n’è una contro quella che chiamiamo via co-stimolatoria, e questo farmaco, abatacept (Orencia), è già approvato per l’artrite reumatoide. C’è stato uno studio interessante in cui hai effettivamente filtrato il sangue e hanno eliminato i globuli bianchi attivati. Lo studio per la colite ulcerosa sembra essere stato negativo, ma non credo che i risultati dello studio sul morbo di Crohn siano stati ancora pubblicati.
Quindi questi sono alcuni dei tipi di trattamenti che sono là fuori in cantiere, e penso che ci sia molto spazio per la speranza. Se guardi esempi di altre malattie in cui ci sono state scoperte rivoluzionarie, spesso la scoperta di ciò che causa la condizione viene fuori dal campo sinistro, e non l’avresti necessariamente previsto sulla base della ricerca. L’intera area dei biologici è molto promettente e se riusciamo a prendere di mira queste importanti molecole infiammatorie, questa sarà un’area importante. Ovviamente il TNF è stata una molecola importante, ma ci sono altri farmaci biologici in cantiere.
Penso che ci preoccupiamo sempre di perdere qualcosa di veramente ovvio. Guardi indietro di oltre 50 anni e queste malattie erano molto meno comuni. È interessante osservare diverse parti del mondo dove non hanno mai visto IBD, e ora stanno iniziando a vederlo. Man mano che un paese diventa più industrializzato e più simile a un paese occidentale, iniziano a vedere più IBD. Quindi è qualcos’altro completamente? C’è un fattore scatenante ambientale che ci manca? È nel cibo? È nella rete idrica? È una tossina? Non lo so, ma mi preoccupo sempre di questo nel profondo della mia mente.
Ci sono molte sfide da affrontare con il trattamento del Crohn e della colite, e certamente nessun farmaco ha un beneficio universale. Ma con il giusto approccio, con un medico che ha familiarità con la condizione, un particolare farmaco o una combinazione di farmaci può essere utile per controllare i sintomi. E la buona notizia è che nell’ultimo anno abbiamo visto molti nuovi trattamenti, quindi guardiamo nella pipeline di ricerca e ci sono ancora più trattamenti in cantiere.
Informazioni sui trattamenti per il morbo di Crohn e la colite ulcerosa
Per saperne di più sui nuovi e imminenti trattamenti per il morbo di Crohn e la colite ulcerosa, ascolta l’intero webcast sulla malattia di Crohn e sui trattamenti per la colite ulcerosa: novità e novità.
Per ulteriori informazioni sulla malattia di Crohn e sulla colite ulcerosa, visitare il sito Web della Crohn’s & Colitis Foundation e consultare queste risorse HealthTalk:
- La vita di Mike McCready con la malattia di Crohn
- Grave Crohn: la chirurgia è il passo successivo?